Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTAMADYA : Jakarta Barat
KECAMATAN : Kalideres
KELURAHAN : Tegal Alur
Alamat : Jl Raya Kamal BLKD No. 3 Telepon : (021)555xxxx Kode Kel. : xx.xx.xx.x



SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor : …/…./II /2016

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :
Nama	:	ANDRI ANTONIUS, ST
Umur	:	37 Tahun
Jenis Kelamin	:	Laki-laki
Agama	:	Islam
Kewarganegaraan	:	INDONESIA
KTP / Tanda Lapor Diri Nomor	:	0114200126107520007
Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah :
Nama Perusahaan	:	PT. ANGIN BEKIBANG
Jenis Usaha / Klasifikasi	:	PERCETAKAN
Status Bangunan	:	Milik Sendiri
Penggunaan Bangunan	:	Karya Industri / Pergudangan dengan fasilitasnya
No. & Tgl. IPB	:	--  & ---
Akta Pendirian Perusahaan	:	Notaris Ambarwati Sukirna, S.H. Nomor : 03 tgl. 03-10-1998
Alamat	:	Jl. Kemiling RT. 01 RW.1 No. 40 Kel. Saung Naga Kec. Baturaja Barat OKU
Jumlah Karyawan	:	57 Orang
Penanggung jawab / pimpinan perusahaan	:	IR. HADI PUTRA
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan merupakan surat perizinan, Apabila dikemudian hari pengakuannya Ybs. tidak benar / melanggar aturan yang berlaku menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan / keresahan / keberatan masyarakat sekitarnya, Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tanpa melibatkan aparat Kelurahan/Kecamatan, dan surat domisili perusahaan ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan. Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 10/12/2015
Tanda tangan Ybs ANDRI ANTONIUS, ST		Baturaja, 4 Maret 2016 Lurah Tegal Alur Nama Lurah / NIP / Stempel
Mengetahui, Camat Kalideres Nama Camat/NIP/Stempel